EnglishEn español 1Sus detalles de contacto2Detalles del Accidente ATENCIÓN: Si esta afirmación implica una muerte, lesiones corporales graves, carga perecedera o combustible diesel, aceite, otro derrame de sustancia fluida o peligrosas, por favor llame al (800) 452-6911 inmediatamente.Estás asegurado por Canal?* Sí NoYo soy el*Relación con el aseguradoAseguradoAbogado del AseguradoDespachador del AseguradoConductor AseguradoEmpleadoAmigo del AseguradoAgente de Seguros del AseguradoPariente del AseguradoYo soy el*Relación con el aseguradoPariente del AseguradoConductor del Otro VehículoDueño del Otro VehículoAgente de Seguros del Proietario del Otro VehículoAbogado De la Otra PersonaPariente del Dueño del Otro VehículoProporcione el nombre y número de teléfono del conductor del vehículo asegurado por Canal:*Por Favor facilite su informacíon de contactoNombre* Primero Apellido Teléfono*Correo Electrónico* Nombre del titular de la empresa con póliza de Canal Insurance*Número de Póliza / Número DOTCuando ocurrío el accidente?* MM slash DD slash YYYY Hora (si está disponible)Donde ocurrío el accidente?* Ciudad AlabamaAlaskaAmerican SamoaArizonaArkansasCanadaCaliforniaColoradoConnecticutDelawareDistrict of ColumbiaFloridaGeorgiaGuamHawaiiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNew JerseyNew MexicoNew YorkNorth CarolinaNorth DakotaNorthern Mariana IslandsOhioOklahomaOregonPennsylvaniaPuerto RicoRhode IslandSouth CarolinaSouth DakotaTennesseeTexasUtahU.S. Virgin IslandsVermontVirginiaWashingtonWest VirginiaWisconsinWyomingArmed Forces AmericasArmed Forces EuropeArmed Forces Pacific Estado Vehículo asegurado por Canal:AñoMarcaModeloNúmero de identificacion del vehículoUna breve descripción del accidente que incluya:*• detalles del accidente• Nombre de la agencia de policía y número de informe• Nombre de testigo y teléfonoNombre, número de teléfono de la otra parte involucrada incluyendo año y marca de otros vehículos y cualquier información adicional disponible**Alguien resultó herido?* Sí NoRespondió la ambulancia?* Sí NoAlguien fue transportado por ambulancia?* Sí NoNombre de la persona lesionada (si está disponible)Daños de Propiedad (daños no vehículos)Algun propiedad de tercera parte dañado? Si NoDescripción de los dañosInformación de contacto de la tercera parte dañado?ContaminaciónHubo algun liberación de líquidos de vehículo o cargamento? Si NoDescripción de la liberación de líquidosLimpieza o información de la agencia de autoridades que respondió (si está disponible)Fotos, cámara de tablero, informes policiales, estimaciones o otros documentos que le gustaría presentar para este reporte de pérdida Drop files here or Select filesMax. file size: 25 MB.CAPTCHA
